Certificat médical CERFA n°15695*01

Le certificat médical

Pour évaluer votre handicap et les conséquences de votre santé sur votre quotidien, il est impératif de nous donner des éléments médicaux.

Rappel : un dossier est constitué de 4 documents

Formulaire de demande(s) cerfa n°15692*01 rempli, daté et signé par la personne concernée,
Certificat médical cerfa n°15695*01 rempli, daté, signé et cachet du médecin,
une copie d’une pièce d’identité,
une copie d’un justificatif de domicile,

Pour les personnes sous protection juridique (tutelle, curatelle) : une copie du jugement et une pièce d’identité du représentant légal.

Le remplissage du certificat médical ne doit pas se satisfaire d’un diagnostic mais doit permettre aux équipes d’évaluation de la MDPH d’apprécier le retentissement des déficiences, maladies, incapacités dans la vie quotidienne.

Ce certificat médical Cerfa est obligatoire pour toute nouvelle demande à la MDPH et pour tout renouvellement de droit(s) à la MDPH.
Il doit être rempli, daté, signé et comporter le cachet d’un médecin de votre choix.
Une fois rempli, vous avez 12 mois pour déposer votre dossier. Au-delà, votre demande sera rejetée et vous devrez ré-actualiser le certificat médical.

Il peut être complété par d’autres éléments médicaux (compte-rendu d’hospitalisation, bilans ophtalmologique ou auditif, préconisation d’appareils auditif, suivi psychiatrique, etc.).

Téléchargez ici le certificat médical complet avec le bilan auditif et le bilan ophtalmologique intégrés

Téléchargez sur ce lien la notice explicative.